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田原,毕业于南京大学法律系,现为淮海明镜律师事务所注册主任,中国徐州国际商会副秘
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三责险中医疗费标准条款的认定

                                                                                                  作者    方 振

  [案情]某公司为其所有的出租车向某保险公司投保了商业第三者责任险,保险条款载明:保险事故发生后,保险公司按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床医疗诊疗指南和国家医疗基本保险标准,在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。后张某驾驶该出租车发生交通事故,造成行人李某受伤。经交警部门认定,双方负同等责任。经某市道路交通事故人民调解委员会主持调解,双方达成赔偿协议;李某的医疗费、住院生活补助费、残疾补偿金等共计142491元,扣除交强险部分后李某自行承担30%责任,张某承担70%责任,支付60955元给李某。嗣后,某公司向李某支付了赔款,并向某保险公司申请理赔,保险公司赔付了保险赔偿金27087元。

  [评析]保险实务中,保险公司在格式保险合同往往单拟“责任免除”一章,集中规定免除其自身责任的条款。事实上,通过保险公司对合同章节的划分来敬颂是否属于免责条款,只具形式上的意义,保险公司完全可以将免责条款夹杂在其他条款规定在其他章节,以达到规避的目的。因此,对于免责条款的认定,不能只局限于保险合同中“责任免除”部分的规定,而应采用实质性标准,对那些散落于保险合同各个章节的限定或免除保险公司责任的条款,均应认定为免责条款。

  本案中,保险公司在保险合同“赔偿处理”章中约定了保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿。但是,国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度,属于社会保险的范畴,是社会保障制度组成部分,而本案中的保险合同属于商业性质的保险,在我国当前基本医保水平还不高的情况下,将其作为商业保险的赔付标准,显然降低了保险公司应当承担的保险责任,因此,本案中对医疗费赔偿标准的约定属于免责条款。

  2009年修订的《保险法》第十七条规定了保险公司对免责条款的明确说明义务及其效力,但在实践中,对如何履行明确说明义务存在较大争议。一般而言,当事人一方签字即可认定其认可合同的条款,但是在保险合同中,保险专业术语及相关术语过于艰涩不具备专业知识的投保人正确理解合同内容存在障碍,仅仅在声明栏中写明投保人已经阅读并理解保险合同条款内容,投保人签字的,并不当然认为保险人以致了明确说明义务。明确说明义务的设置,正是为了解决当事人间的信息不对称,让投保人对保险合同有充分的理解,而形式上的说明义务不足以实现这一立法目的。因此,明确说明义务应采用实质标准,保险人应当以加黑、加粗等方式印制免责条款,并对保险合同中免责条款的概念、内容及法律后果进行说明,并保存书面说明记录,最后由投保人在说明记录上签字的,才能认定保险公司尽到了明确说明义务。

 

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